Beratung und Pflegeversicherung

Wo ist man versichert?

Als Pflichtmitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse werden Sie, Ihr nicht berufstätiger Ehepartner und Ihre Kinder automatisch Mitglied einer Pflegekasse Ihrer Krankenkasse. Eine Antragstellung ist hierfür also nicht notwendig.

Dies gilt auch dann, wenn Sie freiwilliges Mitglied einer Kasse sind. In diesem Fall haben Sie jedoch die Möglichkeit, auf Antrag von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreit zu werden und eine private Pflegeversicherung abzuschließen.

Wer gilt als pflegebedürftig?

Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit bzw. Behinderung einen erheblichen oder höheren Hilfebedarf für die Dauer von mindestens sechs Monaten hat.

Pflegestufen und Leistungen

Pflegestufe 1 (Erheblich Pflegebedürftige)

Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren dieser Bereiche mindestens ein mal täglich für wenigstens 90 Minuten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach pro Woche bei der Hauswirtschaft benötigen, werden in die Pflegestufe 1 eingeordnet.

Pflegestufe 2 (Schwer-Pflegebedürftige)

Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität wenigstens drei mal täglich zu verschiedenen Tageszeiten für mindestens drei Stunden der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach pro Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft benötigen, werden in die Pflegestufe II eingeordnet.

Pflegestufe 3 (Schwerst-Pflegebedürftige)

Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität wenigstens drei mal täglich zu verschiedenen Tageszeiten für mindestens drei Stunden der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach pro Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft benötigen, werden in die Pflegestufe II eingeordnet.

Die Hilfe für die ambulante Pflege auf der Grundlage des Kranken- und

• Körperpflege..
  (u.a. Waschen, Duschen, Zahnpflege, Rasieren, Blasen- und Darmentleerung)
• Ernährung
  (das mundgerechte Zubereiten und/ oder die Aufnahme der Nahrung)
• Mobilität
  (u.a. Aufstehen/Zubettgehen, Be- und Entkleiden, Gehen, Stehen und das
• Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung)
• Haushalt
  (u.a. Einkaufen, Kochen, Spülen, Wäschewaschen und Wohnungsreinigung)

Sach- und Geldleistungen

Es gibt Sach- und Geldleistungen, sowie Kombinationsleistungen. Mit Sachleistungen wird die Kostenübernahme für eine beruflich tätige Pflegekraft bezeichnet.

Geldleistungen werden dann gezahlt, wenn Angehörige, Nachbarn oder Freunde als Pflegepersonen tätig werden. Wird die Pflege neben Angehörigen von einer professionellen Pflegekraft unterstützt, ist eine Kombinationsleistung nötig. Der Pflegebedürftige entscheidet, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistungen in Anspruch nimmt. Das Pflegegeld wird um den Prozentsatz vermindert, in dem Sachleistungen in Anspruch genommen werden.

Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, sind verpflichtet, einen Pflegeeinsatz durch eine Pflegeeinrichtung abzurufen - in den Stufen I und II mindestens einmal halbjährlich, in der Stufe III mindstens einmal vierteljährlich. Die Kosten dieses Einsatzes trägt die Pflegekasse. Die Rot-Kreuz-Sozialstation vor Ort übernimmt diese Aufgabe gerne. Auch die Pflegeberatung können wir qualifiziert vornehmen.

Prüfung

Der Medizinische Dienst (MDK) prüft im Auftrag der Kassen, ob die Voraussetzungen erfüllt werden und wenn ja, in welche Pflegestufe der Patient eingestuft wird.

Die für Sie zuständige Dienststelle des MDK wird Ihnen von der Pflege- oder Krankenkasse genannt. Der MDK wird dann direkt mit Ihnen Kontakt aufnehmen.

Der Beurteilung durch den MDK kann widersprochen werden. Dieser Widerspruch muß bei der Pflegekasse formlos, aber schriftlich innerhalb von vier Wochen eingereicht werden.

Weitere Zuschüsse

Für den pflegebedingten Umbau der Wohnung gibt es weitere Zuschüsse, die über die normalen Pflegeleistungen hinausgehen. Die Höhe der Zuschüsse kann je nach Maßnahme bis zu 5000 DM betragen. Ein angemessener Eigenanteil wird aber ebenfalls berücksichtigt. Die Zuschüsse werden nur gezahlt, wenn Finanzierungsleistungen der anderen Sozialleistungsträger ausscheiden.